MEKANISME PERSALINAN

Mekanisme persalinan merupakan gerakan janin dalam menyesuaikan dengan ukuran dirinya dengan ukuran panggul saat kepala melewati panggul. mekanisme ini sangat diperlukan mengingat diameter janin yang lebih besar harus berada pada satu garis lurus dengan diameter paling besar dari panggul.
Diameter kepala janin yang perlu diperhatikan yaitu:

1. Diameter bivariental yaitu jarak antara dua variable dengan ukuran 9,5 cm
2. Diameter subocipito bregmatika jarak antara foramen magnum ke ubun-ubun besar dengan ukuran 9,5 cm
3. Diameter ocipitofrontalis yaitu jarak dari oksiput ke jembatan bindang dengan ukuran 11,5 cm
4. Ocipitomento yaitu jarak dari ubun-ubun kecil ke mentium (dahi) dengan ukuran 12,5 sampai 13,5 cm
5. Submentobregmatika yaitu jarak pertemuan leheer dan rahang bawah ke bregma dengan ukuran 9,5 cm

Adapun  gerakan-gerakan dalam mekanisme persalinan adalah sebagai berikut:

A. ENGANGEMENT

Engangement pada primipara terjadi pada bulan terakhir kehamilan sedangkan pada multipara dapat terjadi pada awal persalinan. engangement adalah peristiwa ketika diameter bipariental melawati pintu atas panggul dengan sutura sagitalis melintang/oblik didalam jalan lahir dan sedikit fleksi. Masuknya kepala akan mengalami kesulitan bila saat masuk ke dalam panggul dengan sutura sagitaalis dalam antero posterior. jka sagitalis melintang di jalan lahir, tulang pariental kanan dan kiri sama tinggi, maka keadaan ini disebut sinklitismus.
Kepala ada saat melewati pintu atas panggul dapat juga dalam keadaan dimanan sutura sagitalis lebih dekat ke promontorium atau ke symfisis maka hal ini disebut asinklitismus.
Ada dua macam asinklitismus posterior dan asinklitismus anterior yaitu:

1. asinklitismus posterior yaitu keadaan bila sutura sagitaalis mendekati symfisis dan tulang pariental belakang lebih dari rendah dari pada tulang-tulang pariental depan. Terjadi karena tulang pariental depan tertahan oleh simfsis pubis sedangkan tulang pariental belakang dapat turun dengan mudah karena adanya lengkung sakrum yang luas.
2. Asinklitismus anterior yaitu keadaan bila sutura sagitalis mendekati promontorium dan tulang pariental depan lebih rendah dari pada tulang pariental belakang.

Perubahana awal kepala janin dari asinklitismus posterior kedalam keadaan asinklitismus anterior memudahkan mekanisme persalinan karena sesuai dengan keadaan panggul denngan adanya lengkung sakrum. engangement dan penurunan kepala terjadi secara simultan/bersamaan tetapi untuk kepentingan pembelajaran dibahas secara terpisah.

B. PENURUNAN KEPALA

1.  Dimulai sebelum onset persalinan/inpartu. penurunan kepala terjadi bersamaan dengan mekanisme persalinan.
2. Kekuatan yang mendukung menurut Cuningham dalam buku obstetri william yg diterbitkan tahun 1995 dan ilmu kebidanan varmey 2002:

                   a. Tekanan cairan amnion
                   b. Tekanan langsung fundus pada bokong
                   c. Kontraksi otot-otot abdomen
                   d. Ekstensi dan pelurusan badaan janin atau tulang belakang janin.

C. FLEKSI

1. Gerakan fleksi disebakan karena janin terus didorongmaju tetapi kepala janin terhambat oleh servik, dinding panggul tau dasar panggul.
2. Pada kepala janin dengan adanya fleksi maka diameter oksipitofrontalis 12 m berubah menjadi sub oksipitobregmatika 9 cm
3. Posisi dagu bergeser ke arah dada janin
4. Pada pemeriksaan dalam ubun-ubun kecil lebih jelas teraba daripada ubun-ubun besar

D. ROTASI DALAM

1. Rotasi dalamatau putar paksi dalam adalah pemutaran bagian terendah janin dari posisi sebelumnya arah depan simfisis. gerakkan ini adalah upaya kepala janin untuk menyesuaikan dengan bentuk jalan lahir yaitu bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul. Rotasi dalam terjadi bersamaan dengan majunya kepala. Rotasi ini terjadi setelah kepala melewati Hodge III atau setelah di dasar panggul. Pada pemeriksaan dalam ubun-ubun kecil mengarahkan ke jam 12.
2. Sebab-sebab adanya putar paksi dalam yaitu:  

               a. Bagian terendah kepala adalah bagian bel;akang kepala pada letak fleksi.
               b. Bagian belakang kepala mencari tahanan yang paling sedikit yang disebelah depan             atas   yaitu hiatus genitalis antara muskulus levotani kiri dan kanan.

E. EKSTENSI

1. gerakan  ekstensi merupakan  gerakan dimana oksiput berhimpit langsung pada margo inferior simfisis pubis.
2. Penyebab dikarenakan sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan dan atass sehingga kepala menyesuaikan dengan cara ekstensi agar dapat melaluinya. pada saat kepala janin mencapai dasar panggul tidak langsung ekstensi akan tetapi didorong kebawah sehingga mendesak ke jaringan perineum. pada saat itu ada dua gaya yang mempengaruhi yaitu:         a. gaya dorong dari findus  uteri ke arah belakang 

                 b. tahanan dasar panggul dan simfisis kearah depan vulva.

Hasil kerja dari dua gaya  tersebut mendorong ke vulva dan terjadilah ekstensi. Gerakan ekstensi ini mengakibatkan bertambahnya penegangan perineum dan intuitus vagina. ubun-ubun kecil semakin banyak terlihat daan ssebagai sebagai hypomochlion atau pusat  pergerakkan maka berangsur-angsur nlahirlah ubun-ubun kecil, ubun-ubun besar, dahi, mata, hidung, mulut dan dagu. pada satkepala sudah lahir seluruhnya dagu bayi berada diatas anus ibu.

F. ROTASI LUAR
Terjadinya gerakan rotassi luar atau putar paksi luar dipengaruhi oleh faaktor-faktor panggul sama seperti pada rotasi dalam.

1. Merupakan gerakan menutar ubun-ubun kecil ke arah penggung janin, bagian belakang kepala berhadapan dengan tuberischiadikum kanan dan kiri sedangkan muka janinmenghadap salah satu paha ibu.bila ubun-ubun kecil ada mulanya ubun-ubun kecil akan berputar ke arah kiri bila pada mulanya ubun-ubun kecil disebelah kanan maka ubun-ubun kecilberputar kekanan.
2. Gerakan rotasi luar tau putar paksi luar ini menjadikan diameter biakromial janin searah dengan  diameter anterior di belakang simfisiss dan bahu yang satunya di bagian posterior di belakang perineum.
3. Sutura sagitalis kembali melintang

F. EKSPULSI

setelah terjadinya rotasi luar, bahu depan berfungsi sebagai hypomokrion untuk kelahiran bahu belakang. kemudian setelah kedua bahu lahir di susul lahirlah trochanter depan dan belakang sampai lahir janin seluruhnya. Gerakan kelahiran bahu depan, bahu belang dan badab seluruhnya.

Perubahan fisiologis masa nifas

A. PERUBAHAN SISTEM REPRODUKSI

1.  Perubahan uterus

    Terjadi kontraksi uterus yang meningkat setelah bayi lahir, hal ini menyebabkan iskemia pada   lokasi   perlekatan plasenta (Plasenta Site) sehingga jaringan perlekatan antara plasenta dan dinding uterus, mengalami nekrosis dan lepas.

Ukuran uterus mengecil kembali (setelah 2 hari pasca persalinan, setinggi  sekitar umbilikus, setelah 2 minggu masuk panggul, setelah 4 minggu kembali pada ukuran sebelum hamil).
Jika sampai 2 minggu postpartum, uterus balum masuk panggul, curigai ada subinvolusi. subinvolusi dapat disebabkan oleh infeksi atau perdarahan lanjut (Late postpartum haemorrhage).
Jika terjadi subinvolusi dengan kecurigaan infeksi, diberikan antibiotia. untuk memperbaiki kontraksi uterus dapat diberikan uterotonika (ergometrin maleat), namun ergometrin mempunyai efek samping menghambat produksi laktasi karena menghambat produksi prolaktin. 

mengenai tinggi fundus uterus dan berat uterus menurut massa involusi sebagai berikut:

1. bayi baru lahir, TFU setinggi pusat dan berat uterus 1000 gram
2. Plasenta lahir, TFU 2 jari dibawah pusat dan berat uterus 750 gram
3. 1 minggu, TFU pertengahan pusat-simfisis dan berat uterus 500 gram
4. 2 minggu, TFU tidk teraba diatas simfisis dan berat uterus 350gram
5. 6 minggu, TFU bertambah kecil dan berat uterus 50 gram
6. 8 minggu sebesarnormal dan berat uterus 30 gram 

      Segera setelah persalinan bekas implantasi plasenta berupa luka kasar dan menonjol kedalam kavum uteri . penonjolan tersebut diameternya kira-kira 7,5 cm. sesudah 2 minggu diameternya berkurang menjadi 3,5 cm. pada minggu keenam mengecil lagi sampai 2,4 cm dan akhirnya pulih kembali. disamping itu, dari cavum uteri keluar sekret disebut lochia. ada beberapa jenis lochia yaitu:

1.  Lochia rubra (cruenta) yaitu berisi darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua selama 2 hari pasca persalinan.
2. Lochia sanguinolenta yaitu warnanya merah kuning berisi darah dan lendir. ini terjadi pada hari ke 3-7 hari pasca persalin
3. Lochia Serosa  yaitu Lochia ini berwarna kuning dan cairan ini tidak berdarah lagi pada hari ke 7-14 pasca persalinan.
4.  Lochia Alba yaitu Lochia ini berwarna cairan putih yang terjadi pada hari setelah 2 minggu
5.  Lochia purulenta yaitu Lochia ini karena terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk. 
6.  Lochiotosis yaitu Lochia ini tidak lancar keluarnya 

2. Perubahan vagina dan perineum 

     Setelah pelahiran vagina tetap terbuka lebar mungkin mengalami beberapa derajat oedema dan memar serta celah pada introitus. Setelah itu hingga dua hari pertama post partum, tonus otot vagina kembali, celah vagina tidak lagi oedema dan vagina menjadi dinding lunak, lebih besar dari biasanya dan umumnya longgar.

               a. Vagina

                   Pada minggu ketiga, vagina mengecil da timbul rugae (lipatan-lipatan atau kerutan- kerutan) kembali.

               b. Perlukaan vagina

    Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum tidak sering dijumpai. mungkin ditemukan setelah persalinan biasa, tetapi lebih sering terjadi akibat ekstraksi dnngan cunam, terlebih apabila kepala janin harus diputar. robekan terdapat ada dinding lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan spekulum.

c. Perubahan pada perineum

     Terjadi robekan perineum pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. robekan perineum umunya terjadi di garis tengah dan bisa luas apabila kepala janin terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil dari pada biasa, kepala janin melewati pinggul bawah dengan ukuran yang labih  besar dari pada sirkuferensia sub 

      oksipito bregmatika. 

B. Perubahan Pada sitem pencernaan 

Sering terjadi konstipasi pada ibu setelah melahirkan. Hal ini umumnya disebabkan oleh makanan padat dan kurangnya berserat selama persalinan dan adanya rasa takut untuk buang air besar karena adanya jahitan pada perineum.

C. Perubahan tanda-tanda vital

1)      Suhu badan

a.       Sekitar hari ke-4 setelah persalinan suhu ibu mungkin naik sedikit antara            37,2-37,5 derajat Celsius, disebabkan aktifitas payudara.

b.     Bila kenaikan mencapai 38 derajat Celsius pada hari kedua sampai hari-hari        berikutnya, harus di waspadai adanya infeksi nifas.

2)      Denyut nadi

a.    Denyut nadi ibu akan melambat sampai sekitar 60 kali permenit, yakni waktu      habis persalinan karena ibu dalam keadaan istirahan penuh.

b.   Pada ibu yang nadinya cepat kira-kira 110 kali permenit bisa karena terjadi shock karena infeksi khususnya disertai peningkatan suhu tubuh.

3)      Tekanan darah

a.   Tekanan darah lebih 140/90 mmHg. Terkanan darah tersebut meningkat dari       pra persalinan pda 1-3 hari post partum.

b.    Bila tekanan darah menjadi rendah menunjukan adanya perdarahan post partum, sebaliknya apabila tekanan darah tinggi dapat terjadi preeklamsi.

4)      Respirasi

a.   Pada umunya respirasi lambat atau normal, karena ibu dalam keadaan pemulihan atau dalam kondisi istirahat.

b.    Bila ada respirasi cepat post partum (> 30 x/i) mungkin karena adanya tanda shock